Nunca mas pongase en Peligro

Ya sea por su conveniencia para viajeros o para clientes adinerados o una sustitución de las visitas a consultorios de los mayores o de los confinados en casa, lo cierto es que las atenciones a domicilio están reapareciendo.

POR marcia travelstead    

¿Alguna vez te has sentido abrumado luchando con un gran volumen de carga laboral en una actividad basada en una oficina? ¿Desearías tener el tiempo para forjar mejores y más profundas relaciones con tus clientes en vez de estar viendo una permanente hilera de pacientes en un día normal de trabajo? Cambiar de una actividad basada en la oficina a una actividad de cuidados médicos en casa por medio de asistencia a domicilio podría ser la respuesta.

¿No son las house-calls más o menos una cosa del pasado? Realmente eso está lejos de la verdad. Las house-calls eran algo bien común una generación atrás, pero los desplazamientos los hicieron poco prácticos. Sin embargo, en los últimos años los doctores están encontrando creativas formas de hacerlos viables otra vez.

La Academia Norteamericana de Médicos de Atención Domiciliaria (AAHCP por sus siglas en ingles) localizada en Edgewoos, Maryland, ha atendido las necesidades de miles de médicos y relacionó a éstos con las agencias interesadas en la mejoría de los pacientes de salud en casa por más de 20 años. De acuerdo a las estadísticas de la AAHCP por cada persona mayor  en una casa de reposo hay 3 igualmente ancianos débiles viviendo en una casa. La atención de la salud en casa se ha convertido en el segmento de más rápido crecimiento del presupuesto de Medicare. De acuerdo con el Center for Medicare Services (CMS) y el Medicare National Procedure Summary Data File, el número de house-calls pagados por Medicare se ha incrementado en 100,000 por año desde el 2001. Aunque bajó su nivel en el 2004 y el 2005, comenzó a subir otra vez en el 2006.

De las grandes ciudades a los pequeÑos pueblos

Aparecería posible que la mayoría de los médicos que hacen house-calls serían encontrados en las grandes áreas metropolitanas, sin embargo, las house-calls están siendo hechoas también en los suburbios por médicos en todo el país. Algunas consultas en casa son operaciones de un doctor. Muchos están afiliados con programas comenzados en años recientes por los hospitales. Otros pertenecen a programas de cuidados básicos/house-calls o por médicos que vieron la necesidad de crear uno.

Un médico semejante es John Horning, MD. Horning ha ejercido la medicina de emergencia desde 1996 en varias ciudades a través del país. En el 2005, Horning se traslado con su esposa y sus dos hijas a Praga, República Checa para un año sabático. Durante aquél año, él viajaba constantemente a Vail y a Aspen, Colorado donde brindaba servicios médicos house-calls a centros vacacionales, hoteles y residentes. El disfrutó la oportunidad de tener el tiempo para conectarse estrechamente con sus pacientes y ellos agradecieron sus servicios profesionales y oportunos. Después de un año en Praga su familia regreso a los Estados Unidos. Su servicio house-call para el área de la bahía de San Francisco fue lanzado oficialmente el 2007 con el nombre de Urgent Med Housecalls.

¿Qúe tipos de pacientes ve Horning? Dice que su experiencia consiste principalmente con viajeros, mayormente internacionales. “Recientemente asistí a una familia de 3 viajeros por intoxicación alimentaria con medicinas y fluidos intravenosos (IV), todo correcto en sus cuartos del hotel. Fue realmente una escena. Estaban estremecidos de tomar aquella opción. La alternativa, por supuesto, hubiera sido estar sentado en una sala de espera de una sala de emergencia por algunas horas, estratégicamente ubicados cerca de un restaurante público.”

Aunque él está comenzando a adquirir una clientela local, Horning dice que el crecimiento en esta área ha sido lento debido a la pesada presencia de HMO (seguro médico global) en el área de la bahía. Consigue requerimientos de la población local pudiente, sospecha que las relativamente pocas llamadas deben hacerlo con la atención excelente que reciben de sus médicos principales o de cabecera.

“La mayoría de mis pacientes tienen problemas médicos urgentes menores. Ocasionalmente, veo deshidratación significativa, usualmente de gastroenteritis, pero cada vez más soy llamado por pacientes mayores que han dejado de comer por cualquier razón. Un número de médicos locales requieren mis servicios para la evaluación de sus pacientes confinados en casa. También he atendido house-calls para evaluar pacientes de hospicios, usualmente a pedido de sus familiares.”

El Cuidado a través del espectrum

El Dr. Natan Schleider es funcionario médico principal del New York House Call Physicians, un grupo de profesionales del cuidado de la salud quienes ven pacientes en sus casas. Se desplazan a través de Nueva York incluyendo Brooklyn, Queens, Manhattan, Staten Island, the Bronx, Westchester, Long Island, the Hamptons, and New Jersey.

Los médicos proveen de todo, desde cuidados pediátricos hasta geriátricos, junto con Inmunología y alergia, control del dolor y adicciones y pediatría. También proveen terapias intravenosas, vacunaciones para viajes, audiología y servicios ecográficos, terapias físicas, cuidados del ojo, hospicios, y tratamientos para perder peso.

Los médicos house-calls de New York son una práctica de honorarios-por-consulta especializándose en housecalls y en cuidados de médicos conserjes (que solo atienden a un selecto grupo de pacientes). Schleider vé aproximadamente al 80% de sus pacientes vía housecalls y prefiere tratarlos como familia. Tienen su número de celular y pueden llamarle en cualquier momento.

La medicina de conserje es un tipo de house-call. Para algunos médicos la consulta a domicilio esta centrada en sus discapacitados confinados en casa, la mayoría son pacientes seriamente enfermos, y no solo aquellos que están dispuestos y son capaces de pagar por su comodidad.

Rodney Hornback, MD, of Essex, Connecticut, es un médico que trabaja a nivel de consultorios y que elige hacer house-calls en múltiples comunidades cercanas. Dice él “Las consultas domiciliarias son dadas a los pacientes inmovilizados en casa al final del día. El año pasado hice 152 consultas domiciliarias. Estas están previstas, con anticipación, y los pacientes están informados que las consultas domiciliarias no pueden ser previstas como las emergencias. Ve ancianos débiles, cuadraplégicos, pacientes con esclerosis múltiple y con otros desordenes neurológicos crónicos. La mayoría de los pacientes acceden a las consultas domiciliarias cuando dejan de estar aptos para venir al consultorio. La tasa de mortalidad entre estos pacientes es más alta que el 25% por año y podrían terminar en un programa hospicio. El centro del cuidado tiende a ser un asunto de paliativos.” Dice el. En su página web (www.drhornbake.com) agrega que los pacientes más jóvenes con enfermedades crónicas podrían también beneficiarse de las consultas domiciliarias.

Pagos particulares

¿Cómo son reembolsados los médicos que hacen cuidados domiciliarios? ¿Lo que es aceptable para Medicare y las aseguradoras privadas? Esto varía. Horning dice “Yo solo acepto pago a la vista en efectivo o con tarjetas de crédito importantes. Yo uso un scanner inalámbrico para tarjetas de crédito. Acepto pago por factura neta o cheque solo de fiduciarias para pacientes que están discapacitados. Tengo acuerdos con servicios de asistencia de viajeros quienes me mandan clientes. A mis pacientes le son dados un superpago por reembolsos de seguro” dice él. Los servicios house-calls son reembolsados por PPOs a lo mucho en un 80% de la tarifa de visita a un consultorio regular.

En cuanto a Medicare, Horning ha optado por salir. ¿Porque? “Mi trabajo es tan único e innovador que su valor simplemente no es reconocido por Medicare. Mis servicios housecalls están disponibles 24/7. Ocasionalmente manejo una hora o más para ver a los pacientes de emergencia fuera de horario. Medicare no te reembolsa por desplazamientos prolongados o por housecalls fuera de horario. Al menos no en un grado justo y satisfactorio.” Dice él “si yo fuera a trabajar con Medicare como un servicio de 24/7 yo nunca descansaría porque estaría inundado de solicitudes de ancianos impedidos de moverse y no creo que podría permitirme el lujo de alquilar cobertura de calidad con las tarifas de reembolso actual de Medicare. No podría arriesgarme a vivir en San Francisco. No es financieramente factible para mi trabajar en un programa de Medicare.”

Hornbake, quien tiene una actividad basada en consultorios pero hace aproximadamente 150 a 200 visitas domiciliarias por año, ve las cosas un tanto diferentes. “Medicare y los pagadores comerciales en mi área pagan por visitas domiciliarias. El reembolso es razonable, incluso cuando consideras el tiempo de desplazamiento. Muchos médicos no hacen visitas domiciliarias sino que gastan mucho tiempo en el teléfono dando indicaciones a los pacientes quienes no pueden ir al consultorio. Así, cuando hago número me figuro que salí donde ellos y que retorno después de una consulta realizada.” Hornbake dice “Estoy seguro que veo pacientes dados de alta del hospital o de rehabilitación calificada dentro de una semana, por tanto, algunos pacientes son solo vistos en casa una vez y luego retornan al consultorio.”

De acuerdo a Schleider la mayoría de las compañías de seguro reembolsan por los house-calls, sin embargo, la enorme cantidad de papeleo y burocracia involucrada hacen esto difícil para los médicos manejarlos a pesar de la naturaleza de su práctica médica. “Ofrecemos consultas modernas, personales, de alta calidad y tradicionales y eliminamos el intermediario, la compañía de seguros” dice el. Los pacientes con planes de seguro PPO podrían ser reembolsados una parte o todo de nuestros honorarios, dependiendo de sus planes. Medicare y Medicaid también reembolsan los house-calls de los médicos pero con tarifas bajas; aproximadamente de $ 100 a $ 150. “Algunas veces gastamos $ 50 a $100 en combustible, peajes y suministros médicos para brindar cuidados de salud” dice Schleider.

¿Cómo pueden los doctores permitirse el lujo de hacer housecalls en una era de disminución de reembolsos y de exigencia de una mayor productividad? Constance Row, el director ejecutivo de AAHCP admite, “La disminución de reembolsos es el desafío principal. El programa de tarifas de Medicare no cubren todos los costos operativos para la mayoría de las acciones médicas. Sin embargo, house-calls pagan un tanto más que las consultas en consultorios, la eficiencia es requerida al escoger el programa de desplazamiento; algunos lo toman como ingresos complementarios (como renta adicional). Otros están subsidiados por sus universidades o por sistemas de salud.” Dice ella.

Douglas Harroun, MD, es un médico house-calls establecido en Federal Way, Washington, quién ejerce Medicina Interna Geriátrica. El dice, “Yo solo hago consultas domiciliarias principalmente a casas de familia adulta, en algunas ciudades. Medicare y pólizas médicas suplementarias me pagan. No sé de otros doctores, pero yo me permito hacer esto porque tengo bajos gastos generales: un consultorio en casa, mi esposa atiende las tareas administrativas, EMR y a los grupos de visita.”

Jay Parkinson, MD, esta establecido en Williamsburg/Brooklyn y hace house-calls en las áreas de Brooklyn y manhattan. El se especializa en niños y en adultos entre 18 a 40 años. El casi no tiene gastos generales y dice “Trabajo fuera de mi departamento y veo a los pacientes en sus casa. Utilizo una mezcolanza de tecnología libre para simplificar los gastos generales fuera de mi práctica. No tengo consultorio ni personal. Comencé mi trabajo con menos de $ 1500. Yo también no acepto aseguradoras. Doy a los pacientes una factura y ellos pueden tramitar esta a sus aseguradoras. Estas no han tenido problemas para pagar a mis pacientes por mis servicios porque yo no cobro mucho por esto.” Dice el. “Es divertido pensar que desde que los doctores son ordenados para facturar a las aseguradoras arriba de 200% de lo que ellos saben que pueden ser reembolsados, esto causo bastante ineficiencia en el sistema. No disfruto de aquél caos y en mi caso yo he encontrado personas de mi propio vecindario que me respetan como un profesional y desean pagarme sin problemas.”

Consultorios sobre ruedas

¿Cómo los médicos house-calls gestionan facturación, documentación de consultas y otras tareas administrativas? De acuerdo a Row de la AAHCP, la facturación y la documentación son lo mismo como cualquier otro código en el programa de tarifas de la Parte B, usando el manual CPT para descripción de códigos. Horning dice que el maneja toda tarea administrativa usando una superfactura que el ha creado con códigos actualizados. La mayoría de la documentación médica esta hecha sobre la superfactura con la excepción de los casos que son referidos por otros doctores. El tipea o dicta estos separadamente y las copias son siempre enviadas a los médicos aludidos. Todas las copias de los registros importantes son scaneados y guardados digitalmente. Cuando esto viene a almacenarse en un consultorio sobre ruedas podrá ser sorprendente ver cuánta tecnología es portátil, aunque es imposible tener un consultorio completo sobre la carretera.

Horning, un médico de emergencia por formación y experiencia y que prefiere tratar con agudeza a los pacientes enfermos normalmente vistos en el departamento de emergencia o en los centros de urgencia que “muchos doctores de asistencia a domicilio que hacen cuidados médicos básicos no estarían dando tratamientos adecuados. Yo transporto un equipo completo de reanimación y de respiración y siempre los mantengo cerca cuando inyectamos medicamentos o cuando el paciente esta potencialmente muy enfermo. Esto, yo creo, es la única forma para brindar estos tipos de asistencia a domicilio con total seguridad. Incluso transporto un ventilador del tamaño de una Palm por si acaso” dice Horning.

Otro típico equipamiento de “maletin-negro” incluye un equipo de laboratorio in situ, máquinas EKG 12-lead, bandejas para laceraciones, tablillas, espirometros, equipos de vendaje, medicaciones y un equipo de pruebas y vendajes propios de un consultorio regular, así como también computadoras laptops para registros médicos.

Esparciendo la noticia

¿Cómo los médicos house-calls forjan su clientela? Publicidad, páginas web y recomendaciones son todas efectivas. Dice Horning en su experiencia la publicidad en periódicos locales ha sido “prácticamente sin ningún valor”.

Los avisos en las páginas amarillas han sido de algún beneficio pero “organizaciones de unión tales como la American Academy of Home Care Physician y el San Francisco Vistors and Convention Bureau han sido buenos” dice el. “Personalmente he presentado mi negocio a la mayoría de los hoteles de San Francisco y obtengo de estos una parte sustancial de mi clientela. Los viajeros, especialmente viajeros internacionales, tienden a estar entusiasmados sobre el concepto de house-calls, probablemente porque los house-calls son algo corriente en otros lugares.” Dice Horning.”Los viajeros domésticos son más indecisos y algunas veces requieren tranquilidad sobre mi rol pero siempre parecen convencerse una vez que yo he terminado la consulta. Yo tengo gran compenetración con ciertos conserjes y el personal de hoteles” dice el.

Horning también ha enviado cartas de anuncio de su servicio a médicos locales y recibió referencias de ellos, quizás en parte porque el no brinda cuidados continuos así que los pacientes siempre son enviados de regreso a su doctor de referencia. “Yo puedo ofrecer a sus pacientes una alternativa de comodidad de atención fuera de horario frente a las salas de emergencias” dice Horning.

Hay muchas ventajas al hacer house-calls, tanto para los pacientes como para los médicos de cabecera. A través de tratamientos de cuidados –en casa, los médicos están más capaces para interactuar con el paciente y sus cuidadores. Los médicos a menudo encuentran satisfactorias a las consultas domiciliarias. Además, el costo de los cuidados domiciliarios frente a las consultas en el hospital, las admisiones a las salas de emergencias y el transporte en ambulancia son significativamente más bajos. Una consulta típica a las salas de emergencia es de $ 1500 equivalente a 10 housecalls.

Steven Landers, MD, quien hace house-calls como parte de su trabajo para la clínica Cleveland, dice que los house-calls deberían convertirse en la tendencia. “La gente quiere “envejecer en su lugar” y los house-calls son un servicio que apoyan esto cuando las personas ya están con menos movilidad.” Dice el. “La tecnología también está impulsando esto. Las herramientas para diagnosticar y los sistemas de información electrónicos se están convirtiendo cada vez más en portátiles.”

Row esta de acuerdo que los housecalls deberían convertirse en la tendencia. Dice ella “El “envejecimiento en su lugar” es preferido y es así mucho menos caro que nuestro énfasis institucional actual. Sin embargo, si los continuos reembolsos no cubren los costos, solo es posible el pago privado para ser asequible, donde asequible es todo” dice ella. “No hay suficientes médicos para cuidados primarios, lo dejan solo a los geriatras, y se espera que el problema empeore.”

Los house-calls resultan un cuidado cómodo y excelente para los pacientes con acceso más fácil. Para los médicos, los house-calls pueden ser financieramente recompensados, pero más importante es que ellos permiten que los doctores practiquen la medicina en la forma que ellos tienen en mente, y esto podría ser la atracción mayúscula.

La perspectiva del cliente

Tanto Francesca Florsheim como Dianna Stauffer, enfermeras registradas, han empleado los servicios house-calls del Dr. Horning en el área de San Francisco; Florsheim para ella misma y Stauffer para su anciano padre, ahora fallecido.

Ambas están de acuerdo que la ventaja más importante para el paciente es el cuidado personalizado y el buen comportamiento con un enfermo en cama que las consultas médicas a casa animan.

Florsheim dice, “Mi doctor es muy cuidadoso y minuciosos. El no esta apurado durante toda su consulta y esta siempre aquí por lo menos una hora. Cuando voy al consultorio de un doctor, tengo suerte si el doctor me atiende 20 minutos.”

Stauffer está de acuerdo. “Horning empleaba bastante tiempo no solo hablando a mi padre sino al conjunto de mi familia también. Esto es un escenario muy agradable y mi padre tenía realmente un buen cuidado” dice ella.

Otra ventaja importante del cuidado en casa es la comodidad. Florsheim tiene dos residencias. Parte de su tiempo ella lo emplea en el campo y la otra parte en su condominio de la ciudad. Cuando es necesario ver a Horning en San Francisco por algún problema agudo ella puede llamarle mientras se va para allá y puede estar en su condominio dentro de 30 minutos de su llegada. Debido al hecho de que ella ha tenido problemas médicos durante el año pasado, es agradable para ella no tener que sentarse por horas en una sala de emergencia cuando surge un problema.

Stauffer está de acuerdo. Horning siempre está asequible. “A menudo consigues el servicio la atención de un doctor. Pero ellos no pueden ver al paciente hasta la siguiente semana. El estaba disponible para ver a mi padre cuando él lo necesitaba. Mi padre tenía casi 93 años y tenía dificultades para caminar. Nosotros sabíamos que se estaba acercando el final de la vida de mi padre. Nosotros queríamos mantener su vida en un nivel digno. La mayoría de las veces el sólo necesitaba fluidos IV (intravenosos) y antibióticos. De esta forma mi padre no necesitaba sentarse en una sala de emergencia por horas” dice ella.